Diprivan© nella emergenza preospedaliera
Luci ed ombre nell’ impiego del propofol nei servizi di emergenza territoriale

Regione Veneto ASL 1 “Bellunese”
Presidio Ospedaliero del Cadore : Servizio Anestesia e Rianimazione SUEM 118
Primario Dr. Angelo Costola

Raul BUCCIARELLI, Filippo MAURO, Angelo COSTOLA

Premessa


Sono ormai passati molti anni da quando il propofol, si è progressivamente imposto quale agente starter più usato nella induzione della anestesia generale.
La magica ampolla color latte progressivamente ha trovato posto anche in tutti gli zaini di emergenza diventando nel nostro paese il prodotto più usato nella sedazione maggiore preospedaliera.
Presso il nostro servizio 118, il propofol dalla metà degli anni 80 è passato rapidamente dalla sala operatoria ai mezzi di soccorso. Verificando i dati deducibili dalle schede d’intervento extraospedaliero, esso è utilizzato nel 90% circa delle situazioni in cui si richieda una sedazione importante.
Scopo del presente articolo è di verificare lo stato dell’arte sull’impiego del propofol nell’emergenza extraospedaliera con particolare riguardo per la intubazione del paziente critico. Verranno verificati pregi e limiti confrontando soprattutto il farmaco con altre molecole che rivestono un interesse per la sedazione extraospedaliera: midazolam, tiopentone, ketamina.
L’ impiego di questi potenti farmaci nella emergenza extraospedaliera presuppone,come in qualsiasi altro atto medico, una attenta valutazione del rapporto rischi/benefici. Qui per vari e comprensibili motivi si può rischiare di infilarsi assieme al paziente in corridoi senza uscita…Ogni situazione critica va valutata con attenzione per non trasformare un caso ancora gestibile in un qualcosa i cui effetti iatrogeni sono pesanti di conseguenze….
Il taglio dell’ articolo vuole essere esauriente ma nel contempo vuole evitare approfondimenti eccessivi che possono essere sviluppati basandosi sulla ampia bibliografia.

COS’ E’ IL PROPOFOL? UN P0’ DI STORIA ED UN PO' DI CHIMICA
Il propofol è l’ultimo anestetico endovenoso introdotto in clinica. Il farmaco è prodotto e commercializzato in tutto il mondo con il nome ormai entrato nell’uso comune di DiprivanÓ. Questa parola è un acronimo che deriva da Diiso PRopylhenol Intra Venous Anaesthetic. Esso costituisce il punto d’arrivo di una lunga sperimentazione su sostanze interessanti come agente anestetico endovenoso e si è dimostrato subito come un farmaco assolutamente potente e maneggevole. Il propofol (2-6 di-isopropilfenolo) fu sviluppato dopo lunghi studi dal Dipartimento Ricerche Cliniche dell’ ICI insieme con altri alchilfenoli. Le citazioni in letteratura più vecchie rintracciabili sono una del 1977 di Kay e Rolly (1-2) in cui si cita la nuova molecola per induzione anestetica endovenosa nota come ICI 35868 ancora solubilizzata in Cremophor EL.
Troviamo interessanti studi comparativi già nel 1980 ed 81 ma solo dal 1983, quando il farmaco fu preparato nella attuale formulazione in emulsione lipidica inizia la vera storia del Diprivan. (3-4-5)

Il propofol possiede molte caratteristiche che lo avvicinano sensibilmente a quelle che deve possedere un anestetico endovenoso ideale.
La molecola ha un peso molecolare di 178 e al pH di 11 che corrisponde al suo pK essa è dissociata al 50%. La solubilità in acqua è scarsa e la preparazione prevede l’ adsorbimento in una emulsione lipidica all’ 1% contenente olio di soia, glicerolo e fosfatidi purificati di uova.
La farmacocinetica è una delle caratteristiche più interessanti del propofol.
La molecola si distribuisce rapidamente dopo la somministrazione e raggiunge il picco in 2-4 minuti. La grande liposolubilità garantisce una rapida diffusione a livello del sistema nervoso centrale.
La eliminazione completa si realizza in 1-3 ore. Il farmaco è metabolizzato per via epatica ed eliminato con le urine.

Effetti del Propofol

Stato di coscienza
Il propofol somministrato alla dose di 2.5 mg/kg produce perdita di conoscenza in un tempo variabile tra i 30” ed 1 minuto nell’ adulto con un bolo e.v. di 20 secondi.
(6-7) La velocità di perdita di conoscenza è proporzionale alla rapidità di somministrazione: se il farmaco è somministrato lentamente la perdita di conoscenza sarà proporzionalmente più lenta ad instaurarsi.

Respiro

Le azioni che questa sostanza ha sull’ apparato respiratorio sono sintetizzabili in tre punti (8)

  1. Depressione marcata dei riflessi faringolaringei
  2. Apnea transitoria della durata di 30-90 secondi. La somministrazione lenta (da sedazione) produce una bradipnea e riduzione delle escursioni ventilatorie ma la apnea completa può essere prevenuta dal dosaggio attento.
  3. Il farmaco non sembra presentare effetti di rilievo per quanto riguarda il tono dell’ albero bronchiale.

Apparato cardiovascolare
Gli effetti cardiovascolari di questa molecola vanno assolutamente conosciuti perché è soprattutto in questo punto che si concentrano le problematiche di impiego.
Il propofol è un farmaco fortemente depressivo per quanto riguarda l’ apparato cardiovascolare. Gli effetti non sono molto diversi da quelli ottenuti dalla somministrazione di tiopentone sodico ed anzi sono probabilmente anche più marcati.(9)Si verifica infatti un calo pressorio sisto-diastolico del 15-30%. Il fenomeno è accentuato dalla somministrazione di altre sostanze narcotiche concomitanti, dalla età elevata, dalla ipovolemia e da una ridotta contrattilità miocardica preesistente. Nel dettaglio osserviamo:

  • Abbassamento della PA
  • Abbassamento delle resistenze periferiche
  • Abbassamento della gittata cardiaca
  • Bradicardia relativa

Il propofol non avrebbe un effetto diretto sulla contrattilità miocardica. Sostanzialmente gli effetti emodinamici sarebbero legati da una parte ad una riduzione del riempimento ventricolare e dall’ altra a depressione del sistema nervoso autonomo. La bradicardia relativa che si realizza in concomitanza con la vasodilatazione è legata a perdita del riflesso barocettore o meglio ad un suo settaggio ad un livello più basso di attivazione.
L’ utilizzo di atropina e di amine vasocostritrrici come l’ efedrina possono contrastare al bisogno gli effetti cardiovascolari del propofol soprattutto nel paziente anziano dove l’ emodinamica è più delicata.(10)

Effetti analgesici
Il farmaco non ha di fatto effetti analgesici per cui come vedremo in seguito l’ uso razionale del propofol prevede l’ utilizzo di un analgesico oppioide potente di tipo pipridinico (fentanyl, alfentanil).

Il ruolo del Propofol nell'emergenza preospedaliera (11-12)

L’ impiego del propofol nelle emergenze extraospedaliere ha delle indicazioni abbastanza precise rappresentate per lo più dalla traumatologia maggiore, che da sola rappresenta più del 30% della attività di una unità mobile di rianimazione. Se da una parte la rapidità della ipnosi, la facile controllabilità e il rapido risveglio ne fanno un farmaco ideale dall’ altra gli effetti emodinamici ne possono fortemente limitare l’ utilizzo.

Quali possono essere le situazioni di urgenza che possono giustificare la attuazione di una anestesia generale extraospedaliera ?
  • dolori intensi spontanei o prodotti dalla mobilizzazione
  • stati di gravissima agitazione psicomotoria
  • manovre di rianimazione estrema: intubazione, cardioversione
  • messa in sicurezza di pazienti critici prima di un trasporto

In generale possiamo dire che la realizzazione di una anestesia nel contesto preospedaliero presenta due caratteristiche fondamentali:

  1. Le condizioni sono solitamente di estrema urgenza
  2. Il contesto è peraltro estremamente ostile o quanto meno inadatto a realizzare l’ anestesia in condizioni di sicurezza.
  • Il paziente potrà avere molto facilmente lo stomaco pieno senza che questo possa essere accertato prima.
  • Non possiamo conoscere i precedenti sanitari del paziente se non in maniera assolutamente superficiale.
  • Il soggetto può spesso presentare un quadro di grave ipovolemia, come accade del resto nel soggetto traumatizzato.
  • Non di rado troviamo la esotossicosi alcolica che altera segni e sintomi clinici.
  • Rispetto al tavolo operatorio troveremo sistemi di monitoraggio assolutamente ridotti, siamo esposti alle intemperie, non abbiamo buone condizioni di luce.
  • A tutto questo si aggiungano le pressioni psicologiche cui possiamo essere sottoposti dai testimoni dell’ accaduto, dalla folla....
Quello che si andrà a realizzare in fondo deve costituire solo una tappa della intera gestione del paziente critico: deve permettere la rianimazione iniziale senza compromettere il proseguimento del trattamento che avverrà in ambito ospedaliero. Quindi deve essere:

-rapidamente reversibile
-complementare e priva di interferenza con il trattamento intraospedaliero.
Quali son le caratteristiche ideali di un anestetico preospedaliero
  • Azione rapida e reversibile altrettanto rapidamente con buona qualità del risveglio.
  • Effetti secondari dannosi limitati per quanto riguarda la ventilazione a l’ emodinamica
  • Praticità di uso e conservazione
Dove il Propofol appare interessante? (13)
  1. Rapidità di induzione: la narcosi si realizza in 0.5-1 minuto somministrando 2.5 mg/kg in 20 secondi : questo consente di realizzare una intubazione molto rapida, condizione fondamentale nel paziente a rischio di inalazione quale è per definizione il pz. preospedaliero.
  2. Rapidità di risveglio: esso si realizza di solito in 5-10 minuti dopo il bolo e 15-20 minuti dopo la perfusione continua.
  3. Costanza negli effetti
  4. Nessun rischio di accumulo
  5. Azione depressiva sui riflessi faringolaringei che permette una agevole intubazione anche senza curaro e buona tolleranza alla maschera laringea.
  6. Effetti di depressione respiratoria complessivamente limitati a basso dosaggio
  7. Bassa incidenza di vomito al risveglio
  8. Rapidità e praticità di uso: il farmaco è pronto, si conserva facilmente.
Quali sono gli inconvenienti del Propofol?

Sostanzialmente sono gli importanti effetti emodinamici caratterizzati da un crollo pressorio del 15-30% che possono controindicarne l’ uso nel grave coronaropatico, nella ipovolemia non controllata, nel trauma craniocerebrale. Tutti i pazienti classificabili come critici (ASA III o IV) possono avere problemi correlabili alla somministrazione del propofol.

Schemi operativi d'impiego del Propofol

Come tutti abbiamo appreso con l’ esperienza, il metodo migliore per somministrare il propofol è sicuramente quello della titolazione. L’ azione del farmaco è fortemente condizionata dalla velocità di infusione per cui lavorando con bassi volumi e somministrazione progressiva si possono verificare gli effetti progressivamente. I dosaggi proposti non sono valori assoluti e nascono dall’ esperienza di chi scrive e sono suffragati da ampia valutazione della letteratura internazionale.
Una volta che si sia optato per una sedazione con il propofol è imperativo disporre di una o più fiale di atropina solfato diluite 1:10 e di un vasocostrittore periferico con ad es. una fiala di efedrina diluita anch’ essa 1:10. Questo ci consentirà di contrastare gli effetti emodinamici della induzione.

Si andranno a distinguere due distinti livelli di impiego del propofol : un livello di sedazione più superficiale ed uno profondo che sarà destinato alla intubazione del paziente. E´ importante chiarire che la distinzione tra le due situazioni non è netta ma con il propofol grazie alla sua grande modulabilità si possono realizzare delle situazioni intermedie tra sedazione ed anestesia vera e propria.


PARTE PRIMA : PROPOFOL E SEDAZIONE

Il propofol appare prezioso nella sedazione extraospedaliera di pazienti molto agitati soprattutto nelle manovre d’ estricazione di soggetti traumatizzati incarcerati.
I dosaggi descritti possono andare bene anche per la sedazione degli stati di male epilettico.
Bisogna ribadire che il farmaco non ha grandi effetti analgesici e che la copertura ove sia necessaria va effettuata con un oppioide abbinato. Il tutto mantenendo il paziente in respiro spontaneo.
Nel frattempo:

  • Va somm. ossigeno in maschera
  • Monitoraggio pulsiossimetrico
  • Monitoraggio ECG
  • Monitoraggio pressorio

Se, come è lecito supporre il monitoraggio extraospedaliero per varie circostanze, non può essere ottimizzato, sarà l’ esperienza dell’ operatore a creare le migliori condizioni di sedazione per il paziente.

INDUZIONE 0.5-1 mg/kg con somministrazione lenta e titolata fino ad ottenere l’effetto desiderato seguendo la scala di Ramsay.
Ove vi sia l’evidenza di stimoli algogeni rilevanti può essere abbinato un oppioide rapido e potente come l’alfentanil alla dose di 5 gamma/Kg.

La sedazione va seguita accuratamente nel suo evolvere da un livello più basso ad uno più alto utilizzando la scala di Ramsay che si adatta bene anche alla medicina d’urgenza preospedaliera. (14)

Livello 1: paziente ansioso ed agitato
Livello 2: paziente cooperante, orientato e tranquillo
Livello 3 : risponde solo al comando
Livello 4 : risposta vivace alla stimolazione della glabella
Livello 5 : risposta debole alla stimolazione della glabella
Livello 6 : nessuna risposta alla stimolazione della glabella
La stimolazione della glabella si realizza comprimendo il punto glabellare posto nella spazio intersopraccigliare alla radice del naso.

MANTENIMENTO
Boli di 15-20 mg “a la demande”
Dopo avere impiegato molto vantaggiosamente l’alfentanil nelle sedazioni coscienti eseguite in elezione intraospedaliera siamo giunti alla conclusione, dopo numerosi casi studiati, che l’abbinamento fra i due farmaci è assolutamente valido e questo concetto è ampiamente condiviso a livello di letteratura internazionale. In particolare sono state eseguite sedazioni di vario livello, tenendo il paziente su valori 4-5 di Ramsay. Questo in corso d’interventi soprattutto con approccio percutaneo al parenchima epatico (trattamenti in radiofrequenza su lesioni focali) o sulle vie biliari (posizionamento di drenaggi) o di chemioembolizzazione epatica. Gli interventi di durata compresa tra i 20 minuti e le due ore e mezza di sedazione sono stati eseguiti titolando i farmaci fino ad ottenere una stabilizzazione dei parametri di frequenza respiratoria, PA, Frequenza cardiaca, SpO2. L´alfentanil era somministrato assieme al propofol in piccoli boli adattando le somministrazioni alle fasi in parte algiche dell’ intervento. I risvegli sono stati sempre ottimali.

La conclusione che se ne può ricavare è che le due sostanze sicuramente legano bene come farmacocinetica e che l’ esperienza intraospedaliera ricavabile sia facilmente esportabile in ambito extraospedaliero pur con le dovute correzioni. La sedazione di un politrauma incarcerato ad esempio, utilizzando i due farmaci, consentirebbe di realizzare un approccio prevalentemente analgesico con bassi dosaggi di propofol quindi di basso impatto emodinamico. Ricordarsi sempre però che il propofol e gli oppioidi sono estremamente sinergici nel realizzare una depressione respiratoria importante.


PARTE SECONDA: PROPOFOL E INTUBAZIONE

Vedremo adesso come il propofol possa essere assai variamente utilizzato sia modulando dosaggio e velocità di somministrazione sia soprattutto abbinando farmaci ad azione sinergica. (15-16)
In ogni caso il propofol è in grado di produrre rapidamente delle condizioni di intubazione valide. Il dosaggio dipenderà naturalmente da eventuali associazioni farmacologiche: curari, lidocaina locale, benzpdiazepine e soprattutto oppioidi.
Il monitoraggio deve essere più che mai accurato in quanto le condizioni che si vengono a creare sono assolutamente più critiche di quelle di una semplice sedazione.
Presso il nostro servizio 118 i curari vengono usati molto di rado fuori dall’ ospedale (fatta eccezione per i trasporti secondari dei pazienti altamente critici ove vi siano le indicazioni). Tutti i colleghi intervistati hanno condiviso il parere che il propofol, specie se abbinato con il fentanyl realizzi buone condizioni di intubazione.

Cosa intendiamo per buone condizioni di intubazione

Per ottenere un corretto rilasciamento delle corde vocali in abduzione senza risposte motorie alla inserzione del tubo è necessario applicare due soluzioni farmacologiche:

  • Curarizzare
  • Approfondire il grado di sedazione aumentando la dose di ipnotico.
Approfondire il grado di sedazione aumentando la dose di ipnotico.

In entrambi i casi quello che dobbiamo ottenere è:

  • Visualizzazione della glottide
  • Immobilità delle corde vocali
  • Assenza delle reazioni riflesse cardiovascolari e respiratorie (tosse) durante la introduzione del tubo.

La intubazione può causare, da una parte delle lesioni di tipo traumatico e dall’ altra può scatenare delle reazioni riflesse legate sia alla laringoscopia che alla intubazione propriamente detta.

La curarizzazione può imporsi in due diverse circostanze:

  • Imposizione a causa dell’ atto chirurgico che necessita di rilasciamento muscolare.
  • La tecnica anestetica impone la curarizzazione che permette di modulare il grado di rilasciamento muscolare ed adattarlo allo stato clinico del paziente.

Non vi sono dubbi che il curaro offra condizioni assolutamente eccellenti di intubazione e solitamente la mancata somministrazione di quest’ ultimo non crea condizioni ideali ed aumenta il rischio di lesioni traumatiche laringee e non solo...
Molto interessante la tabella di score della intubazione dove si evidenziano i gradi delle condizioni:

(Valori compresi tra 6 e 10 corrispondono a eccellenti o buone condizioni di intubazione)

ITEMS
SCORE
Mandibola 1=mobile
2=parzialmente mobile
3=fissa
Ventilazione
maschera 		1=facile
2=difficile
3=impossibile
Esposizione corde ed aritenoidi 1=visibili
2=parzialmente visibili
3=invisibili
Risposta motoria 1=visibili
2=parzialmente visibili
3=invisibili
4=movimenti ampi
Curaro 1=si
2=no

 

La stimolazione dei recettori sensoriali della base linguale e della epiglottide e della trachea in corso di laringoscopia e di intubazione evoca una violenta risposta adrenergica associata a tachicardia, ipertensione arteriosa ed endocranica...
Da vari studi e dalla nostra esperienza è emerso che con il solo propofol la intubazione è ben realizzabile senza curaro. Un interessante studio del 1988 ha dimostrato inoltre la superiorità del propofol alla dose di 2,5 mg/kg rispetto al TPS alla dose di 5 mg/kg anche se le condizioni però non erano date sempre ottimali. (18) Le circostanze in cui si realizza la intubazione fanno si che appaia opportuno utilizzare delle sequenze farmacologiche più facilmente reversibili.
Questo va ricollegarsi direttamente su quanto detto nella premessa.
Per questo l’ utilizzo dei curari in ambito preospedaliero è sicuramente limitato.

Come utilizzare il Propofol per l'intubazione extraospedaliera

SCHEMI:
Questi schemi sono delle esemplificazioni che nascono soprattutto dalla esperienza di chi scrive.

CON CURARO
Propofol + Succinilcolina+Fentanyl Questa è la sequenza farmacologia più classica che consente una intubazione in sequenza rapida con paziente curarizzato in 30 secondi. La manovra va eseguita mantenendo pressione sulla cricoide e con paziente atropinizzato. I dosaggi proponibili sono: Fentanyl 1,5 gamma/kg e dopo 1 minuto Propofol 2 mg/kg Midarine 1,5 mg/kg
Propofol + Vecuronio + Fentanyl Questa è una sequenza sicuramente più impegnativa perché viene utilizzato un curaro “lungo” che dà tempi di recupero di 20-30 minuti. Dopo atropinizzazione: Fentanyl 1,5 gamma/kg e dopo 1 minuto Propofol 2 mg/kg Norcuron 0,1 mg/kg Alcuni autori preferiscono utilizzare il rocuronio al posto del vecuronio.
SENZA CURARO

Propofol da solo

 I risultati degli studi sul propofol usato da solo sono abbastanza contraddittori. La somministrazione di 2,5 mg/kg nei pazienti premedicati con diazepam e droperidolo realizza delle condizioni buone di intubazione in 2/3 dei casi (Keaveny e coll) D’ altra parte alcuni autori hanno verificato che nelle stesse condizioni non si supera il 40% delle intubazioni possibili. La nostra esperienza personale può dirsi soddisfacente. Su varie tipologie di pazienti il propofol titolato sulla apertura delle corde vocali ha realizzato buone condizioni di intubazione a dosaggi compresi tra i 2 e i 3,5 mg/kg Secondo alcuni autori ma anche per esperienza personale risulta valida la tecnica di anestetizzare le corde vocali con lidocaina al 4-10% prima di procedere alla intubazione.
Propofol + Fentanyl Questo è sicuramente la combinazione farmacologica su cui maggiore è la nostra esperienza e crediamo anche quella mondiale data la estrema diffusione del fentanyl ed il suo pluridecennale impiego. Abbiamo riscontrato buone condizioni di intubazione seguendo lo schema : Fentanyl 1,5-2 µg/kg + Propofol 2,5mg/kg somministrando il Fentanyl un minuto prima del propofol

Propofol + alfentanil

Probabilmente la combinazione migliore!!

Alcuni studi mettono in evidenza come l’ alfentanil, associato con il propofol realizzi delle ottime condizioni di intubazione. Il dosaggio classico sperimentato era: 2,5 mg/kg propofol + alfentanil 20 gamma/kg per un soggetto di 70 kg 15 ml Diprivan % + 1400 gamma (2,8 ml) di Fentalim il tutto effettuato in soggetti giovani senza premedicazione. (SF Coghlan e coll.)
L’ alfentanil è un farmaco che sembra legare molto bene con il propofol e una straordinaria letteratura mondiale sembra confermarlo. Questo oppioide estremamente rapido e maneggevole sembra presentare caratteristiche ottimali per la gestione delle emergenze.


PARTE TERZA: LE ALTERNATIVE AL PROPOFOL
Cercando di essere brevi vediamo in una tabella le caratteristiche principali dei farmaci concretamente alternativi al propofol in ambiente extraospedaliero

Tiopentone sodico
Ketamina
Midazolam
Secondo noi non offre alcun concreto vantaggio rispetto al propofol. L’ impatto emodinamico è sempre notevole. Il farmaco richiede diluizione per cui in emergenza non è subito pronto. Il grado di rilasciamento delle corde vocali nella intubazione senza curaro sembra minore rispetto a quello ottenuto col propofol alle dosi abituali. Inoltre il farmaco è istaminoliberatore. L’ unica vera indicazione specifica sembra essere a nostro avviso il trattamento in emergenza dello stato di male epilettico refrattario alle benzodiazepine La ketamina è un anestetico psicodislettico, cioè che realizza una anestesia dissociativa. Il farmaco va evitato nelle situazioni in cui si sospetti ipertensione endocranica. Il farmaco riveste interesse come vedremo più avanti nella gestione del paziente pediatrico, negli stati di shock visto che ha capacità di sostenere il circolo, nel pz asmatico. Nella intubazione va utilizzato con un curaro per ottenere un valido rilasciamento muscolare. Il farmaco inoltre ha proprietà analgesiche sul tegumento. Questa è una benzodiazepina ad azione rapida che ben si adatta alla emergenza preospedaliera. Va detto però che alle dosi abituali occorrono 1,5-2 minuti per ottenere un buon grado di sedazione. Il profilo emodinamico del farmaco è comunque assai più favorevole rispetto a quelli esaminati: il farmaco si presta bene nei casi di paziente ipovolemico. I protocolli di sedazione profonda da intubazione prevedono invariabilmente la coinduzione con oppioidi15. Come farmaco solo sedativo abbiamo una buona esperienza di impiego nell’ adulto alla dose di 1-2 mg/ev

PARTE QUARTA: UTILIZZO DEL PROPOFOL IN ETA' PEDIATRICA

Il propofol, anestetico generale intravenoso a rapido effetto e breve durata d’azione, attualmente viene utilizzato in età pediatrica, in Italia e nel mondo, con delle limitazioni normative. Il problema è insorto nel 1992 quando furono segnalati in Italia i casi di cinque decessi di bambini presumibilmente legati all’esposizione ad alte dosi di propofol, seguite poi da altre in tutto il mondo: la morte sopravveniva per insufficienza cardiaca associata ad acidosi metabolica, epatomegalia, steatosi epatica e siero lipemico. (19-20-21) Negli studi seguenti non fu dimostrata un’evidente correlazione tra il propofol ed i decessi, ma ne fu sconsigliato l’uso ad alte dosi e per
periodi prolungati. (22-23) Va comunque fatto notare che in quei casi si era arrivati a dosaggi pari o superiori a 20 mg/kg. In seguito a questi fatti in data 10.03.1992, fu emessa una circolare del Ministero della Sanità in cui si sottolineava come il Ministero stesso non avesse mai autorizzato l’utilizzo del propofol in terapia intensiva su bambini e pertanto ne ribadiva l’utilizzo solo negli adulti. Studi successivi riguardo all’induzione ed il mantenimento dell’anestesia nei bambini con basse dosi di propofol non dimostrarono correlazioni con la sindrome precedentemente descritta.

U.S.A.
U.K.
GERMANIA
FRANCIA
ITALIA
ANESTESIA:
non raccomandato in bambini di età inferiore ai tre anni		 ANESTESIA:
non raccomandato in pazienti di età inferiore ad un mese; 		ANESTESIA:
vietato in bambini sotto i tre anni per mancanza di dati; 		ANESTESIA:
consentito in bambini di età superiore ad un mese		 ANESTESIA:
sconsigliato in bambini di età inferiore ai tre anni;
SEDAZIONE IN T.I.: raccomandata perché efficacia e sicurezza non sono stabilite. SEDAZIONE IN T.I.:
specificati i dosaggi per infusione continua in qualsiasi età; 		SEDAZIONE:
vietato nei bambini. 		SEDAZIONE:
riservato a pazienti di età superiore a 15 anni 		SEDAZIONE IN T.I.:
non è consentito
SEDAZIONE CONSCIA:
non raccomandata perché sicurezza ed efficacia non dimostrate

In emergenza comunque il propofol rimane un ottimo anestetico generale, soprattutto per la sua breve durata d’azione e per la sua limitata tendenza a causare depressione respiratoria rispetto ad es. al tiopentone sodico. Le indicazioni principali all’utilizzo del propofol in ambito extraospedaliero coincidono in pratica con quelle dell’adulto e sono: il grave trauma cranico; le crisi asmatiche o comunque le gravi insufficienze respiratorie; tutte le situazioni in cui è richiesta la abolizione della coscienza per potere procedere a manovre invasive come ad es. l’IOT, o anche la semplice sedazione per assicurare una efficace immobilizzazione del piccolo paziente. Ricordarsi comunque
sempre di fare precedere qualunque manovra da un valido monitoraggio delle funzioni vitali. (24-25)

Controindicazioni all’utilizzo del propofol in ambito extraospedaliero sono tutti gli stati patologici che possono causare ipotensione arteriosa, quindi gli stati di shock (ipovolemico, settico, cardiogeno, anafilattico, neurogena) e gli stati di insufficienza cardiaca. Questo per l’azione diretta inibitoria del propofol sulla miocellula cardiaca. E’ necessario quindi avere una buona anamnesi patologica del paziente (es.cardiopatie congenite) e praticare un accurato esame obiettivo.
Nel bimbo i segni di shock sono:

  1. aspetto sofferente;
  2. pallore;
  3. cianosi centrale o periferica (chiedere se in atto anemia, nel qual caso può mancare);
  4. turbe sensoriali (pz agitato, irrequieto, oppure ipotonico e poco reattivo)
  5. tachipnea;
  6. tachicardia/ipotensione;
  7. ritardato riempimento capillare;
  8. oliguria.

Un consiglio pratico nel bimbo piccolo è di valutare il polso arterioso non all’arteria radiale, a volte difficilmente apprezzabile, ma all’arteria brachiale o alla ascellare, utile inoltre la valutazione della fontanella bregmatica, che se depressa è indice di disidratazione o ipovolemia del paziente.
Ispezionare le vene del collo, se turgide pensare ad un PNX o ad un tamponamento cardiaco, i segni dell’insufficienza cardiaca sono soprattutto il ritmo di galoppo, la cardiomegalia, l’epatomegalia, gli edemi periferici. In tutti casi di cui sopra se si impone l’induzione di una anestesia è più indicato l’utilizzo della ketamina, seguita da infusione di cristalloidi e/o colloidi (se shock emorragico) in ragione di 10 - 20 ml/kg/h. La ketamina inoltre può essere somministrata per via intramuscolare, evitando quindi al paziente manovre complicate alla ricerca di un accesso venoso sicuro, è sempre onsigliabile associare atropina nella siringa (ketamina 1 - 2 mg/kg I.V. e atropina 0.01 - 0.02 mg/kg; ketamina 5 - 6 mg/kg I.M. e atropina 0.04 mg/kg).
Il dosaggio del propofol in età pediatrica è:

  • Intubazione: 2 mg/kg in bolo lentamente;
  • Mantenimento: 4 12 mg/kg/h, più frequentemente 6 8 mg/kg/h;
  • Sedazione : 1.5 mg/kg in bolo lentamente.

Ricordare: propofol 1% = 10 mg/ml;

nei neonati diluire al 50% con Glucosata 5%, in modo da ottenere propofol 0.5% = 5 mg/ml .

Quale medico é abilitato ad impiegare il Propofol in fase preospedaliera? Qual é la formazione necessaria?

Non avremmo problemi a rispondere, anzi neanche ci toccherebbe affrontare il quesito se la medicina d’ urgenza preospedaliera fosse praticata da medici anestesisti-rianimatori di provata esperienza. La realtà purtroppo è ben lontana da questo e sulle ambulanze possiamo trovare medici di preparazione assai composita anche se con l’ avvio dei corsi regionali per il 118 da qualche anno si assiste ad una certa omogeneità di formazione. Gli schemi terapeutici che vediamo descritti sono di evidente impostazione anestesiologica e non potrebbe essere diversamente. Riteniamo sicuramente impegnativo per il non anestesista l’ impiego di un farmaco come il propofol che presenta un impatto notevole sulle funzioni vitali del paziente. Il medico che lo usa deve saperne gestire completamente gli effetti e solo l’ uso quotidiano ed assiduo in sala operatoria dà il giusto training. E non ci si nasconda dietro la rassicurante espressione “sedazione”: la differenza tra sedazione ed anestesia è solo una questione di dosaggi e di risposta del paziente. L’ approccio è lo stesso. I protocolli descritti che prevedono l’ impiego dei curari sono assolutamente di pertinenza anestesiologica. La legge potrebbe valutare con severità l’imprudenza di un non-anestesista che si avventurasse in una curarizzazione seguita da una ingestibilità delle vie aeree. Abbiamo verificato che esistono delle possibilità farmacologiche con un impatto vitale minore: il midazolam ad esempio. Ma qualsiasi scelta si faccia ognuno deve porsi il problema di saper gestire gli effetti avversi di questi farmaci e soprattutto saper gestire l’ emodinamica e le vie aeree.

BIBLIOGRAFIA

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